醫院ISO9000認證直接是目的是如何提高醫療質量，減少或者杜絕醫療事故的發生，提高綜合競爭力？我國一些醫療機構率先引進，尤其是一些民營醫院以及有著較強經營意識的國有醫院受益更大。其實，醫院ISO9000認證的企業，有些已經取得 ISO9001 的醫療機構，仍然“穿新鞋走老路”的現象也造成了一定的負面影響 ┅┅ 以上種種，在一定程度上嚴重制約了一種先進實用的質量管理思路在醫療機構的廣泛引進。 3.ISO9000 族的質量觀——經營性的質量觀 醫療服務是醫療機構的主要產品。醫院的顧客主要指 接受醫院提供的醫療服務的組織或個人，以患者為主體，另外包括人群、保險公司、定點醫療合同單位等。醫療服務的及時性、有效性、性、文明性等特性滿足顧客和相關法律法規的要求的程度決定了醫療服務的質量。 醫療機構傳統的質量觀，定義于自身工作的優良程度，如治愈率、好轉率、搶救成功率等；而 ISO9000 族的質量觀不局限于此，在追求自身醫療工作優良的基礎上，更強調滿足顧客需求、法律法規需求的程度。 ISO9001:2008 總則中明確闡述：采取質量管理體系應當是組織的一項戰略性決策。 ┅┅ 統一質量管理體系的結構或文件不是本標準的目的 ┅┅ 旨在增強顧客的滿意。 依據 ISO9001:2008 標準建立起來的質量管理體系，是打開圍墻，將醫院放在社會中，放在市場上，以是否識別并持續滿足患者等顧客及相關法律法規的需求的程度，做為質量好壞的評判標標準。 不同管理模式的側重點有所不同，實應相輔相成，共圖提高醫療機構的核心競爭力之大業。 4.從識別、滿足顧客的需求到達到顧客滿意作為目標 “以顧客為關注焦點”，居 ISO9000 族 八項基本原則的首位。 ISO9001 ： 2008 標準明確規定：“組織依存于顧客。因此組織應當理解顧客當前和未來的需求，滿足顧客的要求并爭取超越顧客的要求。” ISO9001 ： 2008 使得“以患者為中心”不再是一句空洞口號，而成為一個可操作、可控制的程序，成為發自內心并身體力行的一項制度。 在標準中，對如何識別顧客明示的、潛在的需求，如何將這些需求轉換成組織的質量方針、質量目標、程序文件、規章制度，如何對顧客滿意程度進行監視和測量，如何完善管理、持續滿足顧客需求均提出了明確的思路和嚴謹的方法。 ISO9000 族，把主動識別并實現顧客的需求視為組織生存發展的生命線，把識別了一個不滿意當作識別了一片市場，這與傳統的滿意度的調查有著很大的不同。二者都關注顧客滿意度的問題，但傳統的滿意度的調查往往關注完成規定的指標，是被動地滿意度的計算；而 ISO9000 族在滿意度測評的基礎上，更關注不滿意的 / 不十分滿意的信息，希望由此獲得占有更大市場份額的契機，在切實滿足顧客需求的過程中獲得雙贏的結果。二者對分子分母的界定、調查重點 / 角度的設置、調查 / 分析方法的取舍都有著很大的不同，其效果也截然不同。 5.過程能力的控制——真正意義上的為主 ISO9001 ： 2008 ，要求確認“僅在產品使用或服務己交付之后問題才顯現的過程”，并特別強調“確認應證實這些過程實現所策劃的結果的能力”。 對于醫院來說，診療服務就是 “ 需確認的過程 ” 。診療服務的實現與提供是同時的，不像硬件產品的生產，出廠前可先測量一下，不合格不準出廠。醫療服務的實現與交付是同時的，如果存在問題，也是在服務交付之后才能顯現出來，且其面臨的是人的生命與，因而診療服務過程是必須識別的過程，須嚴加控制。其中急診、疑難、危重病例診治、手術、輸血、新技術引進、消毒滅菌等也是關鍵過程，更需嚴加控制。 標準明確指出：“確認應證實這些過程實現所策劃的結果的能力。”確認過程，更需確認過程能力。也就是說， 在醫療服務過程尤其是關鍵的醫療服務提供之前，應確認過程能力是否能滿足醫療過程的要求 。 過程能力的控制表現在人、機、料、法、環、測、記錄上。 醫務人員是否合法的執業人員，是否能勝任要開展的工作；醫療設備（含搶救設備）是否處于完好的功能狀態，如果出現故障是否有應急措施；藥品、血液、氧氣、各種醫療用品等是否合格；相關法律法規是否收集到并為執行者所熟悉，相關的《臨床診療常規》、《技術操作規程》是否制定 / 獲得并為執行者所掌握，首診負責制、三級查房制、疑難危重會診與討論制、術前討論制、死亡病例討論制、三查七對制、新技術 / 新業務的準入制等是否得到有效實施；環境中的醫院感染是否受控；相應的院科兩級質控是否建立；應建立的相應記錄是否得到規定并滿足必要時舉證的要求，等等過程能力均應該進行 事前 的評價。 標準要求制訂關鍵過程能力的評價與批準的準則并得到實施。具備了相應的過程能力，才能真正保證醫療。 例如以 質量著稱的國內某醫院的技術準入制度，就是事前的過程能力控制的典型代表。以 腰椎穿刺技術為例：某醫師要開展此技術時，第 1-3 例，只能做助手；第 4-6 例，可以做術者，但由上級醫師當助手；第 7-9 例，做術者，由別的醫師當助手。 9 例手術后，主任帶著各級醫師簽字的 9 份病例交醫務處審核， 再交資格評定委員會批準后，此醫師方可獨立從事腰穿技術。技術能力， 3 年重新評定一次。 控制的內容、方法應緊密結合行業的特點、醫院的實際，但事前的過程能力的控制是必須的。標準對此項工作的要求、方法、內容均作出了明確的規定，可將醫療、為主落到實處。 6. 持續改進機制 6.1 監視分析和改進 不增值的管理是無效的。質量管理體系是否增值？是否實現了質量目標，達到符合法律法規和持續的顧客的滿意？標準為我們提供了監視、測量和改進的思路和方法。 ISO9001 ： 2008 專門有一重要模塊提供對質量管理體系進行監視、測量和改進的思路、方法。包括顧客滿意、內部審核、過程的監視和測量、產品的監視和測量、不合格品控制、數據分析、持續改進諸方面。 6.2 建立三級監督機制 6.2.1 日常監控 —— 一級監督 標準對產品（醫療服務）提供與管理部門的監督作出了明確要求，既包括過程能力控制，又包括產品（醫療服務）的放行。據此，可將醫療機構的院科兩級質控規范起來。建立并保持相應的程序文件，將質控工作的應有地位、質控人員職責權限以及檢查表的編制，如質控點、標準、方法、權重、有效性等統一規范起來。 6.2.2內部審核 —— 二級監督 標準規定，每年一次（或幾次），由經過培訓的內審員，根據 管理者的授權，獨立地對本院的質量管理體系與標準的符合性進行的內部審核，隨時發現并改進不足之處。起到主動地檢查本院質量管理體系運行的有效性并持續改進的作用。 6.2.3 管理評審 —— 三級監督。 管理者每年一次（或幾次）從宏觀對質量管理體系的適宜性、充分性、有效性進行評價。即評價質量管理體系與內外環境的適宜性、對質量方針、目標、運行控制策劃的充分性、體系運有效性，同時識別需改進的機會，并制定相應的改進措施。使得經營性的質量觀得以真正實現，確保醫院的質量管理體系持續滿足顧客的需求、法律法規的要求，確保雙贏。在以下情況下可增加管理評審的頻次： ? 頒布的適用法律、法規及上級衛生主管部門政策、法規、標準發生變化時； ? 醫療服務市場、顧客的要求和期望發生重大變化時； ? 本院的組織結構、產品范圍及資源配置發生重大變化時； ? 發生嚴重醫療事故或患者有重大投訴時； ? 院領導認為有必要時。 6.3 防患于未然。糾正不合格、消滅產生不合格 / 可能不合格原因的機制 與傳統管理不同， ISO9001 明確提出了三個定義： 糾正：為已發現的不合格所采取的措施。 糾正措施：為已發現的不合格或其他不期望情況的 原因 所采取的措施。 措施：為潛在不合格或其他潛在不期望情況的 原因 所采取的措施。 醫療差錯、事故、不合格的醫療服務發生后 / 可能發生，對問題本身要糾正，同時要分析產生 / 可能產生的不合格的原因，制定糾正 / 措施，消滅產生 / 可能產生不合格的原因，舉一反三，使類似的問題不再發生 / 不發生。 著眼于從根本上解決問題以及識別變化的趨勢防患于未然。 6.4 從“管理了”上升到“控制住”。驗證改進的有效性 標準提出了一個“驗證”的概念。 驗證：通過提供客觀證據對規定要求已得到滿足的認定。 我們通過監視和測量發現了發生 / 可能發生的不合格，制定了糾正 / 糾正措施 / 措施，管理并未結束。我們還要開展驗證工作，搜集證據，看看不合格是否已糾正？類似問題沒有再發生？類似問題沒有發生？如果沒有做到還要重新分析原因并采取相應措施，直至問題得到解決，真正達到持續改進的效果為止。把傳統意義上的“管理了”，上升到“控制住”。

HACCP認證外審資料 1采購部文件：合格供方評審辦法、水果收購管理辦法、水果原料標準記錄：水果原料驗收記錄、過磅單 、受控文件清單、記錄清單、合格供方名錄、供方評審表（產地調查表）、水果采購評審表 2國際業務部記錄：所有自3 月1 日到現在出口發貨的銷售合同、發貨記錄、出入庫單據、顧客投訴登記 單、顧客投訴處理記錄、顧客滿意度調查表、受控文件清單、記錄清單 3 五金庫、化學品庫記錄：化學品出入庫帳簿、化學品領用記錄、化學品的出入庫單據、庫房溫度濕度記 錄 4 總經辦需準備的文件、記錄： A 各項培訓記錄：新招聘員工的培訓和考試記錄、衛生培訓記錄、 HACCP 培訓考試記錄、關鍵工序培訓 記錄、檢驗人員培訓記錄、 B關鍵工序和檢驗人員的上崗證、證、員工檔案、員工花名冊、特種工種（司爐、電工、司機、制冷 工）的上崗證、 C各項的復印件（經營許可、ISO9001、出口衛生注冊、法人代碼、衛生許可證等） D外來文件和傳真收發記錄 E 職工檔案的整理、所屬外來文件的整理、 F 本部門及收到的受控文件清單 5 品控部需準備的記錄： 3 月1日到現在的個人、廠區環境衛生檢查記錄、車間衛生檢查記錄、所有的成 品檢測報告、不合格品報告單、糾偏行動記錄、輔料包材進貨檢驗記錄、供應廠家的檢驗報告、草莓漿、 草莓汁、杏漿生產情況總結、水質檢驗報告、工藝衛生檢查報告、藥品配置記錄、儀表計量校準記錄、內 部審核計劃、內部審核通知、內部審核記錄、管理評審記錄、受控文件清單、記錄清單、各種外檢報告、 相關國際標準的收集、所有的文件發放回收記錄、文件修改通知單、HACCP 計劃修改單、近幾個月生產期 間的過程品控記錄、產品發貨檢驗報告和登記表 6 果漿車間需準備的工作 A需準備的記錄：草莓、杏、桃三個品種生產期間的破碎打漿監控記錄、濃縮工 序監控記錄、殺菌罐裝工序監控記錄、清洗消毒記錄、更衣室清掃消毒記錄、車間衛生檢查表、個人衛生 檢查表、設備維修記錄、設備每日巡檢記錄、設備周保月報記錄、消毒液配置檢測記錄、 PQC日報表、撿 果工序監控記錄、糾偏行動記錄、不合格品報告單、記錄的復核、受控文件清單、記錄清單、車間溫度濕 度記錄、罐裝機流量計校準記錄、 B 硬件：CCP 計劃上墻、工具的標記必須作好、打掃好車間的衛生死 角、 7 濃縮車間需準備的工作： A 需準備的記錄：草莓生產期間的各工序監控記錄、清洗消毒記錄、更衣室 清掃消毒記錄、車間衛生檢查表、個人衛生檢查表、設備維修記錄、設備每日巡檢記錄、設備周保月報記 錄、消毒液配置檢測記錄、撿果工序監控記錄、糾偏行動記錄、不合格品報告單、記錄的復核、受控文件 清單、記錄清單、車間溫度濕度記錄、罐裝機流量計校準記錄、 B 硬件：CCP 計劃上墻、工具的標記必 須作好、打掃好車間的衛生死角、容器的標識一定要作好、 8 動力車間記錄：配電室檢查記錄、鍋爐運行記錄、鍋爐檢修保養記錄、水質檢驗記錄、冷庫運行記錄和 溫度記錄及保養記錄、廠區設備檢查維修記錄、受控文件清單、記錄清單 9 供應部：合格供方名錄、供方評審表、各供應商的資料（尤其是酶制劑、鋼桶、塑料袋、無菌袋、檸檬 酸、VC鈉等幾項）具體資料包括：營業執照、衛生許可證、獲得的認證的證明材料、產品遵循的標準（國 標、行標或企標）、在質檢所或衛生防疫站或其他權威部門檢驗的檢驗報告、每批進貨的檢驗報告等；受 控文件清單、記錄清單需具備的文件：采購控制程序、供方評審辦法 10 發運辦：記錄：所有自3 月1 日到現在內部發貨的調撥單或銷售合同、出入庫單據、顧客投訴登記單 、顧客投訴處理記錄、顧客滿意度調查表、受控文件清單、記錄清單、庫房溫度濕度記錄硬件：所有產成 品必須作好規范的標識、庫房放好溫度濕度測量表.

制定和實施食品管理體系和提高其有效性時鼓勵采用過程方法，以獲得食品和服務的活動得以加強，并滿足適用的要 求。過程方法包括按照組織的食品方針和戰略方向，對各過程及其相互作用，系統地進行規定和管理，從而實現預期結果。可 通過采用 PDCA 循環以及基于風險的思維對過程和體系進行整體管理，從而有效利用機遇并防止發生非預期結果。 一、策劃過程 策劃過程可分成若干個子過程，這些子過程是建立食品管理體系必須要加以識別和管理的，可分為以下七點。 一是，組織環境的識別和評審過程，其包括組織內外部環境和相關方需求識別與評審過程，食品管理體系范圍的確定過程。 二是，管理體系策劃過程，包括方針、目標、組織框架及職責權限、應對風險的措施等。 三是，人力資源管理過程。食品行業的人力資源管理有別于其他行業，注重員工管理，食品意識及食品小組的能力要 求。 四是，基礎設施和工作環境管理過程。根據食品行業類別，按不同的食品法規要求，對基礎設施和工作環境加以管理。 五是，外部提供的過程、產品和服務控制過程。供方的考核評價及原輔料進廠驗收要求，包括對外部供方許可資質管理等內容。 六是，內外部信息溝通過程。著重食品鏈上下游組織在食品方面的信息溝通，包括與監管部門、供方、顧客等相關組織的信息 溝通。 七是，成文信息控制過程。關注記錄保存期限與法律法規要求的符合性。 二、運行過程 運行過程該本標準的核心過程，存在另一個PDCA循環，包含了標準第8章所述的FSMS內的各種運行過程，可分為以下若干個子過程。 前提方案建立實施過程，依據組織所處的食品鏈的位置，確定相應的前提方案，如良好操作規范、良好獸醫規范、良好分銷規范可 追溯性過程。根據標準要求，追溯系統應能夠 地識別供應商來料和終產品的初始分配路線應急準備與響應過程，組織首先應識 別出那些與食品相關的潛在的緊急情況，并制訂出相應的應急方案，并要求對方案進行測試危害分析與評價及控制計劃的建立 過程，根據HACCP七個基本原理的要求建立實施該過程。值得特別關注的是，新標準要求關鍵限值應可測量，操作性前提方案（OPRP ）的行動標準可測量或可觀察。另外還包括控制措施確認過程、危害控制計劃的實施與監視過程、驗證過程、不合格產品控制過程 （包括產品撤回），這些過程與舊標準要求無太多變化。 三、食品管理體系的績效評價過程 食品管理體系的績效評價過程包括對監視和測量、驗證活動結果所獲取的數據和信息，以及對前提方案和危害控制計劃實施情 況的監測結果的分析與評價，同時包括內部審核和管理評審活動，以確定FSMS的績效情況。該過程可分為：分析與評價過程、內部 審核過程、管理評審過程。 四、改進過程 組織應持續改進食品管理體系的適宜性、充分性和有效性，并根據與相關方溝通的結果、驗證活動結果分析的輸出以及管理評 審的輸出更新FSMS，該過程可分為持續改進過程、食品管理體系更新過程。綜合上述分析，基本已識別食品管理體系的主 要過程，組織可以按過程方法的要求，形成過程清單，如附表所示，以便管理食品管理體系。 除上述過程外，組織還應考慮基于風險的思維，識別食品管理體系其他過程。基于風險的思維也分為兩個層次，組織層面的和 運行層面的。運行層面的過程識別已包含上述第二大過程（運行過程）中。組織層面的過程識別，可參照標準6.1.1條款之規定：“ 策劃食品管理體系時，組織應考慮到4.1中涉及的事項”。同時，標準4.1指出：“考慮各種內外部因素，包括但不限于國際、 國內、地區和當地的各種法律法規、技術、競爭、市場、文化、社會、經濟因素、網絡和食品摻假、食品防護和故意污染”。 因此，還需識別非傳統食品危害控制過程認證：食品防欺詐過程、人為破壞和蓄意污染過程。 ?