醫(yī)院ISO9000認證工作在襄陽鞭醫(yī)院推行，我司作為咨詢機構(gòu)全程參與，深切地感受到ISO9000認證對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進，服務(wù)業(yè)績的上大有益處的。雖然醫(yī)院ISO9000認證管理還有一些不同的看法，但事實證明，還是適宜、有效的，甚至是必要的、迫切的，關(guān)鍵是你是否用心去做。 一、 基本做法 醫(yī)院首先成立了由院長任組長的貫標(biāo)認證工作組，制定貫標(biāo)認證計劃書。召開專題辦公會議，明確職責(zé)分工。召開全院實施ISO9000認證動員大會，發(fā)動全體員工人人要為醫(yī)院貫標(biāo)認證做出貢獻。 整個貫標(biāo)認證工作分準(zhǔn)備、培訓(xùn)、文件梳理、體系文件編寫、體系試運行、內(nèi)審、評審、體系文件修訂、認證申請、認證10個階段進行。我們認為其中關(guān)鍵步驟應(yīng)是培訓(xùn)、文件梳理、體系文件編寫、內(nèi)審和評審。 (一) 標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn) ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)是一個貫穿于質(zhì)量管理體系建立、實施和保持的全程、全員性課題，通過各種不同形式的培訓(xùn)，并盡量多地采取互動方式，不斷加強對標(biāo)準(zhǔn)條款的認識和理解，不明白、有疑義的就討論，統(tǒng)一思想，達成共識。使醫(yī)院的全體員工人人都成為ISO9000質(zhì)量管理體系的明白人，這是實施ISO9001：2000質(zhì)量認證的理論保證和根本前提。 醫(yī)院中層以上干部利用每周六下午中層會時間集中學(xué)習(xí)ISO9000標(biāo)準(zhǔn)，各科主任再將學(xué)習(xí)的內(nèi)容向科室員工講解，連續(xù)一個半月。在這期間先對ISO9000：2000、ISO9001：2000原文進行了通讀，再將ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院語言逐條解讀，讓全體員工理解質(zhì)量管理體系的術(shù)語、定義和ISO9001：2000條款的確切含義。繼后，每次院長辦公會、中層例會 小時先由管理者代表主講有關(guān)質(zhì)量管理體系的相關(guān)內(nèi)容。 另外，醫(yī)院還舉行了五期專題培訓(xùn)班，分別對要素分工與程序文件編寫、科室作業(yè)文件編寫、內(nèi)部審核等具體問題進行了培訓(xùn)。 (二) 文件梳理 我們認識到患者的要求，由于存在著醫(yī)患信息的不對稱性，幾乎都是隱含的，而這些隱含著的要求多在法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項規(guī)章制度中作出了表述。所以，將法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項規(guī)章制度進行詳細的識別、確認、歸類整理，這是建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系的 步——識別要求。 我院文件梳理工作分三部分。一是對醫(yī)院所有下發(fā)的有關(guān)質(zhì)量管理類文件進行梳理和修訂，包括醫(yī)院管理規(guī)定和醫(yī)院基本規(guī)章制度，形成了《醫(yī)院管理通則和基本規(guī)章制度》。二是對醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行的有關(guān)法律法規(guī)進行梳理，包括法、條例、部門規(guī)章，形成了《醫(yī)院質(zhì)量管理體系適用的法律法規(guī)匯編》。三是對醫(yī)院設(shè)置的各崗位的職責(zé)、權(quán)限進行梳理和修訂，形成了《醫(yī)院各崗位描述》。同時要求醫(yī)院全體員工每人立足自己的工作崗位進行文件梳理，履行什么職責(zé)、擁有哪些權(quán)限、遵守哪些法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范。 (三) 體系文件編寫 醫(yī)院質(zhì)量管理體系三個層次文件按照要素分配，本著誰是責(zé)任主體誰編寫的原則，由自上而下的順序進行。院長回答了ISO9001：2000第五章全部內(nèi)容的編寫準(zhǔn)則和第六章的指導(dǎo)原則；發(fā)布并解讀了醫(yī)院的質(zhì)量方針和目標(biāo)，闡述自己對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理理念，發(fā)表了《院長聲明》；確定了醫(yī)院的組織機構(gòu)，明確了醫(yī)院各崗位的職責(zé)和權(quán)限。管理者代表負責(zé)編寫《質(zhì)量手冊》，組織職能部門編寫《程序文件》?？剖易鳂I(yè)文件由科主任組織編寫，科室質(zhì)控員執(zhí)筆。文件編寫過程中為了行文格式的一致性，我們編輯了《程序文件模板》和《科室作業(yè)文件模板》。 整個文件體系經(jīng)過兩次內(nèi)審和管理評審結(jié)束后進行了 次修訂，終形成醫(yī)院質(zhì)量管理體系第三版 次修訂版。 (四) 內(nèi)審與管理評審 內(nèi)審和管理評審是醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行的重要標(biāo)志。只有有效的開展內(nèi)審和管理評審，才可能做到持續(xù)的質(zhì)量改進。 體系試運行期間，我們8名內(nèi)審員分四組按照《內(nèi)審程序》進行了兩次內(nèi)審和一次管理評審，對醫(yī)院質(zhì)量管理體系的充分性、適宜性、有效性及其業(yè)績進行了評價，提出了質(zhì)量管理體系改進方案。 二、 幾點體會 (一) 建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，首先應(yīng)思想觀念的束縛 我們醫(yī)院在建立質(zhì)量管理體系的過程中，思想觀念的束縛是普遍存在的。這些觀念的束縛從院長到一線員工都有不同程度的顯現(xiàn)，特別是貫標(biāo)認證的早期。這些思想觀念的束縛，使我們走了很多彎路，費了很多周折。這些思想觀念的束縛不解除，就無法建立起真正意義上的質(zhì)量管理體系——使醫(yī)院改進質(zhì)量，業(yè)績，獲得成功。 1、主要表現(xiàn) 員工中主要表現(xiàn)有幾論： 一是不適宜論。認為太超前，不適宜于中國人的管理；只適宜工業(yè)，不適宜于醫(yī)院。 二是無用論：好多通過認證的單位，質(zhì)量也不見得多么好，我們搞認證也無用，只能是勞民傷財。 三是“投機取巧”論：認證，認證不就是為了那個“證”嗎？何必那么麻煩！把人家文件抄來，或者“拿幾個錢”買一個算了。 院長的思想束縛主要表現(xiàn)在對自己原有管理框架和思路的沖擊，院長在長期的管理實踐中積累了大量而豐富的經(jīng)驗，形成了自己的一套做法或模式，但貫徹ISO9000質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，或多或少地需要改變這些框架和思路，有時是很痛苦的。 2、原因分析 出現(xiàn)這些觀念束縛情況不是我們的思想道德品質(zhì)的惡劣，而是有歷史的和現(xiàn)實的原因。 從歷史角度講，我們的文化底蘊仍然還是一個封建的主題，根本沒有經(jīng)過像西方經(jīng)濟社會那樣的動蕩洗禮，無論管理者還是被管理者在思想深處都存在著根深蒂固的自給自足自然經(jīng)濟的小農(nóng)意識和帝王將相的官級理念，工作中既得利益為重和投機取巧行為表現(xiàn)比較突出，職級管理中主要表現(xiàn)為超凡權(quán)力的運用，完全依靠對于領(lǐng)導(dǎo)的信仰和追隨。也十分注重造就自己的追隨族，時髦的話叫“粉絲”，嚴(yán)重者在醫(yī)院內(nèi)部制造“死黨”，超凡權(quán)力過于帶有感情色彩并且是非理性的，不是依據(jù)規(guī)章制度，而是依據(jù)神秘的啟示。順我者昌，逆我者亡，秋收算賬；隨意管理，因人設(shè)崗，朝令夕改，一朝君子一朝臣，一朝君子一朝政，時髦的話叫“各人有各人的辦法”。這個人治的環(huán)境從本質(zhì)上與ISO9000精神相悖。 從現(xiàn)實角度講，目前中國的ISO9000質(zhì)量管理事業(yè)有些的確讓人大迭眼鏡。在2000年我們就探討ISO9000管理問題，到過哈醫(yī)大二附院參觀學(xué)習(xí)，大家都知道時到今天的哈醫(yī)大二附院怎么了。當(dāng)時要想做ISO9000認證需要幾十萬元甚至上百萬，到如今花五、六萬元就可以“賣一個認”，這叫人如何是好！ 3、解決問題 說句實在話，這些涉及社會深層次的問題，要解決并不是朝夕之間就能做到的，但我們不從現(xiàn)在做起也是不正確的。我們要有勇氣去探討，去實踐。 (二) “以顧客為關(guān)注焦點”是整個質(zhì)量管理體系的靈魂 1、患者 “以顧客為關(guān)注焦點”是ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的靈魂，是判定醫(yī)院質(zhì)量管理體系是否充分、適宜、有效的一項金標(biāo)準(zhǔn)。我們建立起來的醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)過程和那些程序和流程是否合適，首先要看是方便了自己，還是滿足了患者。這就是我們一直強調(diào)的“一切以患者方便不方便，高興不高興，滿意不滿意”為判定標(biāo)準(zhǔn)。 說這些好像令人嗤笑，大家都知道今天我國的醫(yī)療機構(gòu)怎么了？在醫(yī)療信息不對稱的前提下，在當(dāng)今的大環(huán)境中，以“患者為關(guān)注焦點”，用衛(wèi)生部的話說叫“以病人為中心”，要想做到，這“良心”真是酸、甜、苦、辣、咸五味俱全。醫(yī)囑中的藥、手術(shù)中的器械、給患者作的心電監(jiān)護、應(yīng)用的靜脈輸液泵等等，有些體現(xiàn)了“以病人為中心”，有些呢？ 2、內(nèi)部顧客 內(nèi)部顧客意識的建立也十分重要，事事站在“顧客”的角度考慮問題，利用“換位思考”的方法處理問題，充分了解和理解“顧客”的需求，滿足這些需求，讓自己的“顧客”滿意，這就是質(zhì)量。 然而在當(dāng)今的體制和機制下，醫(yī)院內(nèi)部復(fù)雜的人際關(guān)系，攪如亂麻，權(quán)力、本位、人脈圈子、幫派體系、長官眼色實在是太復(fù)雜了，一件往往很簡單的事做起來卻很難。

HSE認證管理體系建立過程 南陽（濮陽）HSE認證企業(yè)開展HSE體系認證工作通常要進行兩階段工作：建 立和運行HSE管理體系； HSE管理體系認證審核。 (一)南陽（濮陽）HSE認證建立和運行HSE管理體系 1．領(lǐng)導(dǎo)決策和準(zhǔn)備 首先需要 管理者做出承諾，即遵守有關(guān)法律、法規(guī)和其它要求的承諾和 實現(xiàn)持續(xù)改進的承諾。在體系建立和實施期間 管理者必須為此提供必要的資 源保障。 建立和實施HSE管理體系是一個十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程， 管理者應(yīng)任命HSE管理 者代表，來具體負責(zé)HSE管理體系的日常工作。 管理者還應(yīng)授權(quán)管理者代表成立一個專門的工作小組，來完成企業(yè)的初始狀 態(tài)評審以及建立HSE管理體系的各項任務(wù)。 2.教育培訓(xùn) HSE管理體系標(biāo)準(zhǔn)的教育培訓(xùn)，是開始建立HSE管理體系十分重要的工作。培 訓(xùn)工作要分層次、分階段、循序漸進地進行，并且必須是全員培訓(xùn)。 3．?dāng)M訂工作計劃 通常情況下，建立HSE管理體系需要一年以上的時間，因此需要擬訂詳細的 工作計劃。在擬訂工作計劃時要注意：目標(biāo)明確、控制進程、突出重點?？傆媱? 表批準(zhǔn)后，就可制定每項具體工作的分計劃。與此同時，還要注意制定計劃的另 一項重要內(nèi)容是提出資源的需求，報 管理層批準(zhǔn)。 4．初始狀態(tài)評審 初始狀態(tài)評審是建立HSE管理體系的基礎(chǔ)，其主要目的是了解企業(yè)的HSE管理 現(xiàn)狀，為企業(yè)建立HSE管理體系搜集信息并提供依據(jù)。 5．危險辨識和風(fēng)險評價 危險辨識是整個HSE管理體系建立的基礎(chǔ)。主要分為：危害識別、風(fēng)險評價 和隱患治理。 6．體系的策劃和設(shè)計 主要任務(wù)是依據(jù)初始評審的結(jié)論，制定HSE方針、目標(biāo)、指標(biāo)和管理方案， 并補充、完善、明確或重新劃分組織機構(gòu)和職責(zé)。 7．編寫體系文件 HSE管理體系是一套文件化的管理制度和方法，因此，編寫體系文件是企業(yè) 建立HSE管理體系不可缺少的內(nèi)容，是建立并保持HSE管理體系重要的基礎(chǔ)工作， 也是企業(yè)達到預(yù)定的HSE方針、評價和改進HSE管理體系、實現(xiàn)持續(xù)改進和事故預(yù) 防必不可少的依據(jù)。 8．體系的試運行和正式運行 體系文件編制完成以后，HSE管理體系將進入試運行階段。試運行的目的就 是要在實踐中檢驗體系的充分性、適用性和有效性。試運行階段，企業(yè)應(yīng)加大運 作力度，特別是要加強體系文件的宣貫力度，使全體員工了解如何按照體系文件 的要求去做，并且通過體系文件的實施，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出問題的根源，采取 措施予以糾正，及時對體系文件進行修改。 經(jīng)過一段時間的試運行后，體系文件得到了進一步完善，這時就可以進入正 式運行階段了。在正式運行階段發(fā)現(xiàn)的體系文件不適宜之處，就需要按照規(guī)定的 程序要求來進行。 9．內(nèi)部審核 內(nèi)部審核是企業(yè)對其自身的HSE管理體系所進行的審核，是對體系是否正常 運行以及是否達到預(yù)定的目標(biāo)等所做的系統(tǒng)性的驗證過程，是HSE管理體系的一 種自我保證手段。內(nèi)部審核一般是對體系全部要素進行的審核，可采用集中 式和滾動式兩種方式。應(yīng)有與被審核對象無直接責(zé)任的人員來實施，以保證審核 的客觀、公正和獨立性。 10．管理評審 管理評審是由企業(yè)的 管理者定期對HSE管理體系進行的系統(tǒng)評價，一般 每年進行一次，通常發(fā)生在內(nèi)部審核之后和第三方審核之前，目的在于確保管理 體系的持續(xù)適用性、充分性和有效性，并提出新的要求和方向，以實現(xiàn)HSE管理 體系的持續(xù)改進。 (二)HSE管理體系的認證 對于建立了HSE管理體系的企業(yè)，經(jīng)過一段時間的運作后，企業(yè)可以根據(jù)內(nèi) 部需要開展HSE管理體系認證，由于HSE管理體系認證可以與 職業(yè)衛(wèi)生管 理體系認證一并進行，企業(yè)則可依據(jù) 經(jīng)貿(mào)委第983號文件《關(guān)于開展職業(yè)安 全衛(wèi)生管理體系認證工作的通知》的有關(guān)精神，開始策劃HSE管理體系的認證工 作。 申請認證企業(yè)首先向集團公司HSE管理部門提出認證審批報告，下面就認證 審核過程中的具體要求予以介紹。 1．HSE管理體系認證前的準(zhǔn)備 為了保證順利通過HSE管理體系認證，除要按照HSE認證中心的要求準(zhǔn)備一系 列技術(shù)文件外，還需進行認證前的迎檢培訓(xùn)和組織安排等工作。認證前的充分準(zhǔn) 備，可以穩(wěn) 定組織各級員工的情緒，做到胸有成竹，忙而不亂，是審核人員感 受到一種良好的合作氣氛，這也是通過認證的一個重要因素。 2．HSE管理體系認證審核過程 根據(jù)審核的層次和深度上的差異，可以將認證審核的過程大體分為兩個階段 ：即初始審核和正式審核。 對審核通過的企業(yè)，HSE認證中心向其頒發(fā)認證和認證標(biāo)志。 認證的有效期為三年，獲證企業(yè)應(yīng)在認證有效期屆滿時，重新提出 認證申請，HSE認證中心受理后，重新對企業(yè)進行復(fù)評